总包单位：(以下简称甲方
施工班组：(以下简称乙方)
工程名称：
工程地点：
为进一步明确甲、乙双方在施工过程中各自承担的安全责任，保护施工人员的安全和身体健康，防止因工伤亡事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《劳动法》及有关法律法规的规定，签订本协议。
本协议经甲、乙双方签字后生效，具有同等法律效力，双方应认真执行。
第一章 甲、乙双方共同责任
一、甲、乙双方共同遵守国家有关安全生产的法律、法规和规定，认真执行国家、行业、公司安全生产规章制度。
二、在甲方的统一领导下，组成施工现场安全生产领导机构，定期召开安全工作会议，建立健全安全生产责任制和群防群治制度，制定各项安全生产规章和安全生产目标责任，形成一体化的安全生产监督管理体系和保证体系，并按照职责分工抓好落实。
三、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，不得违章指挥和违章作业。在组织施工生产时先落实安全保护措施，防止事故发生。
四、抓好安全教育;严肃劳动纪律;规范安全行为;净化作业环境;禁止野蛮施工，防止施工扰民。
五、发生事故立即采取措施保护现场，抢救伤员，防止事故扩大，并应分别及时报告上级主管部门组织事故调查小组，查清事故原因，确定事故责任，按照“四不放过’’的原则拟定改进措施，提出对事故责任者的处理意见。
第二章 甲方的具体责任
一、甲方对施工现场安全管理负全责，组织指挥现场安全生产，向乙方公布本企业、本施工现场安全生产规章制度，对乙方安全生产实施监督管理。
二、编制工程项目安全施工组织设计，并分解到乙方分包项目。
三、在安排乙方工作时，以书面形式向乙方施工负责人进行安全技术交底，交底由甲、乙双方负责人和安全技术人员签字备案。施工中监督乙方按交底内容实施。
四、对乙方进场职工进行登记造册，复验身份证件，按名单对乙方负责项目级安全教育，乙方负责队级、班组级安全教育，建立安全教育档案。对分包单位的特种作业人员资格进行验证。协助乙方做好特种作业人员的培训、考核、持证工作，制止非特种作业人员从事特种作业。
五、向乙方提供良好的、确保安全生产的劳动作业环境，所提供的电气设备、机械、工器具、安全防护用品等。
六、对乙方自带机具、设备、安全防护用品等进行技术指标、安全性能检验，合格者方可进入施工现场。并监督乙方正确安装使用和拆除。
七、对乙方施工工序、操作岗位的安全行为进行日常监督检查，纠正违章指挥和违章作业。发现严重违章违纪和事故隐患，立即责令停工，监督整改并按有关规定进行处理、处罚。严重者中止合同，清退出场，所造成的一切经济损失由乙方承担。
八、对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期检查，及时消除隐患，保证其安全有效。
第三章 乙方的责任
乙方在甲方统一指挥监督下对本班组施工中安全工作负直接责任，按其职责分工，具体履行以下责任：
一、接受甲方的指挥和监督，遵守甲方的安全管理制度，参加工地安全生产领导机构，出席安全工作会议，执行会议决议。
二、对本班组的施工人员登记造册，如实向甲方报告，接受甲方入场前的安全教育。如有人员调整时，立即报告甲方，并进行安全教育，未经安全教育的，不得进入施工现场。不得录用无身份证的人员和未满16岁的童工，不得安排50岁以上的施工人员从事强体力劳动。
三、各施工班组应设1名兼职安全员，负责操作中的安全检查。
四、不安排非特殊工种人员从事特种作业，不安排患有高血压，心脏病及其它不适于高空作业的人员从事挖孔作业。
五、向甲方申报自带的劳动保护用品及机具、设备，经验收合格合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防护设备或设施。
六、设置必要的职工生活设施，并符合卫生、通风、照明等要求，职工的膳食、饮水供应等符合卫生要求。
七、有权制止甲方违章指挥。
八、教育本单位职工遵章守纪，不违章指挥和违章操作。施工中如因乙方施工人员违章指挥、违章作业、违反安全纪律、违反安全技术操作规程而发生伤亡事故，其损失由乙方负责。
九、其它
此协议作为分包合同附件，一式两份，甲、乙双方各执一份。
协议订立时间： 年 月 日
协议签订地点：
甲方负责人： (签字)
乙方负责人： (签字)