合解字第 号
甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的合字第____号________合同，现因___________________________________________________使____方无法继续履行合同，经双方协商同意，该合同于___年___月___日予以解除。因解除合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。赔偿金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清，特此协议。
本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式___份，由双方各收执___份，鉴证机关收存一份，送___份。
甲 方：(盖章) 乙 方：(盖章) 鉴证机关：(盖章)
代表人：(盖章) 代表人：(盖章) 鉴证人：(盖章)
年 月 日
颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司
颁布 日 期: 1985