委托人：_____ 所在地址: __________
受委托人姓名：_____ 性别：_____ 工作单位：_____ 住址：_____ 联系电话：_____
现委托_____在我与__________一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人_____的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。
委托人：__________ 委托代理人： __________
_____年_____月_____日