委托人： （委托单位名称）
住所：
邮政编码： 联系电话：
法定代表人或者主要负责人： 职务：
委托代理人： 性别： 出生年月：
身份证（其他有效证件）号码：
律师证号码：
工作单位： 联系电话：
住所： 邮政编码：
我单位对 （被申请人） （具体行政行为） 不服，向（复议机关名称） 提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）作为我单位参加行政复议的代理人。
委托期限：
代理权限如下：
委托单位名称（公章）
委托单位法定代表人或主要负责人（签字）：
委托代理人（签字）：
年 月 日