为了认真贯彻"安全第一，预防为主"的方针，防止和减少各类事故的发生，制定学生在家期间安全目标责任书。希望家长加强对孩子的监护和教育，教育孩子随时随地注意安全 。
1、不准私自下溪、河、池塘、沟、水库等水域游泳洗澡或游玩，不准在水边戏水、捞鱼、摸虾等，预防溺水事故发生
2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。努力规范自己的交通行为，预防交通事故的发生。
3、不准玩火、不准私自上山野炊，不接触易燃易爆物品。
4、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备，使用电器设备由家长指导。
5、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。
6、高温天气，要采取降温措施，防止中暑。
7、不准进入网吧、营业性歌舞厅等儿童不宜进入的场所。
8、加强卫生习惯养成教育，积极预防传染病，注意讲究卫生，发现疑似病症现象要及时到正规医院就诊。
9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，提高防范意识。
10、不爬高，不进施工工地和有危险的禁区。
如有违反，一旦出现任何安全问题，一切后果由家长及监护人负责，与学校老师无任何关系。
学生签名：
家长签名：
年 月 日