委托人：___，___，身份证________________________
被委托人：___，___，身份证_____________________
本人___及妻子___因工作繁忙，在______工作，不能亲自到___办理户籍卡补办手续。
特委托：
___，做为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件及事项，我均予以认可，并愿承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
___年___月___日
被委托人：
___年___月___日