投保人：________________________
编号：____________________
车辆
牌子
牌照
号码
用
途
吨位
或
座位
车辆损失险
第三者责任险
保险费合计
保险
金额
费
率
保险
费
基本保
险 费
固定保
险 费
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总保险金额：人民币（大写）
地 址：
电 话：
联系人：
开户银行 单位签章
及帐号
年 月 日
保险费总数：人民币（大写）
自 年 月 日 时起
保险期限 个月
至 年 月 日二十四时止
注意：本投保单在未经保险公司同意
或未签发保险单之前，不生保险效力