保管人：_________________ 签订地点：___________
寄存人：_________________ 签订时间：___________
第一条 保管物 （注：空格如不够用，可以另接）
保管物名称
性质
数量
价值
瑕疵
保管费
合计人民币金额（大写）： ￥：
第二条 保管场所：________________________________________。
第三条 保管方法：________________________________________。
第四条 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________
第五条 保管物中（是/否）有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：________________________
第六条 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
第七条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第八条 寄存人（是/否）允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条 寄存人（是/否）允许保管人使用或者（是/否）允许保管人许可第三人使用保管物。
第十条 保管费的支付方式与时间：________________________________________。
第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是/否）可以留置保管物。