慢性荨麻疹的中医辨证
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发布时间：2024-10-23 22:10
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时间：2024-10-25 04:10
慢性荨麻疹是临床常见、顽固难治的疾病，其之所以顽固难治，在于其病因病机复杂，辨证困难，用药难以切中病机。通过多年的临床研究，我们认为，导致辨证困难或辨证不准确的原因在于思路的常规化，方法的简单化，用简单、成规的思路与方法去解决非常复杂的问题，当然是不容易的。近几年，我们采用自行重新归纳总结的证治方案治疗慢性荨麻疹，取得了良好的近期和远期疗效。[1-3]只要拓展思路，客观认识该病的复杂证候，慢性荨麻疹是可以取得良好疗效的。
1、坚定信念 中医治疗慢性荨麻疹优势明显
概括地说，慢性荨麻疹是一种免疫机能异常导致的疾病，而人体的免疫系统是十分庞大、复杂而精细的，多种原因导致机体长期处于免疫致敏状态，外界原本十分寻常的物质都可成为引发变态反应的致敏原，这是慢性荨麻疹简要的发病机制。目前西医治疗的主要药物是抗组胺等炎症介质，它仅仅是作用于过敏反应的终端，因而服药则风团止或减轻，停药则风团复发。也有专家欲从深层对免疫进行调节，口服提高细胞免疫的胸腺肽、转移因子，抑制免疫的激素、免疫抑制
剂如雷公藤多苷等，前者没有确切疗效，后者则仍属于强行抑制，复发问题依然是个难题。
中医对疾病的认识与治疗和西医不同，中医宏观地认识人与疾病，阴阳失衡则病，阴平阳秘则不病。治疗则是“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”整体观念、辨证论治、对因治疗的思路与方法，采用具有阴阳属性的中草药，按照一定的配伍理论处方，使得中医治疗不仅疗效好，而且没有副作用，复发率很低。《灵枢？九针十二原》说：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹可决也。或言久疾之不可取者，非其说也。”[4]明确指出，疾病皆可治愈，“言不可治者，未得其术也。”根据我们的临床经验，只要你按照中医理论和方法去诊疗，善于捕捉疾病的蛛丝马迹，勤于思考，慢性荨麻疹可以取得良好的疗效甚至是长期的缓解。
2、顽固难治=病机复杂矛盾
毋庸置疑，慢性荨麻疹顽固难治，其之所以难治，在于其病因病机的复杂超过了多数医生常规思路所能解决的程度。导致我们把复杂的疾病视为不复杂，用药难以精准。概括地说，用药不切病机的因素很多，约有以下几种：其一，个人的中医基本功不扎实，没有能力识破；其二，诊疗态度不认真，马虎敷衍；其三，受教材的影响，因教材为教学方便，给出的中医证型都是常见的，不常见的则未列其中，或者是教材所给出的证型不能代表复杂疾病的客观证型，需要改写了；其四，缺乏进取精神，认为别人治不好的，我也很难治愈，随波逐流。个人认为，只要客观地辨证，有是证则用是药，不拘泥于教材和书本，就会取得好的疗效。比如，我们把慢性荨麻疹的中医证候从新归纳为“风湿热蕴肤”、“血虚风恋”、“营卫不和”三大主证，每个主证又分别有二个兼证[1-2]，与教材迥然不同，形成客观、可操作性强的全新证治体系，有的患者都会根据临床表现辨证开药，很容易推广，而且疗效显著。
据我们临床观察发现，慢性荨麻疹的病机十分复杂，往往虚实夹杂，寒热错杂，表里合病，脏腑失调。对于虚实、寒热的孰多孰少，也要仔细甄别。实际上，一些病程较长，多处治疗未效的病例，首诊往往是没有头绪，四诊所得与辨证相关的信息很少，甚至无证可辨，但复诊几次后，只要认真仔细，都能逐渐辨明病机。
3、拓展思路 多角度窥探甄别
由于慢性荨麻疹病因病机的复杂程度较高，需要我们摆脱常规的思路，绝对不能先入为主。必须按照传统中医的思维方法进行多角度的思考。如风团发作或加重的诱因（寒热、食物、情绪、时间、天气、劳累等等）、发病季节、可能的发病原因、患者体质属性、性格特征以及“十问歌”的全部内容，此外还要十分认真的诊脉、望舌，一般都能得出比较正确的辨证结论。对于非常顽固病例的辨证治疗，我常比喻为“擦脏玻璃”，开始模糊不清，复诊一次，如同用抹布擦一次，等你擦干净了，病机就完全清楚了，疾病也就接近痊愈了。回头看来，也许你首次的辨证和处方是错误的，但是只要你认真对待患者的每一次复诊，每次都有新的发现、新的认识，最终看清“庐山真面目”。如此积累，成功的病例越多，你的经验就越丰富，治疗就越有信心。举一例病案：
邹某，男，16岁，2009-1-1初诊。主诉：全身出风团，痒半年余。现病史：半年前全身出风团，大小不等，痒，服西药不能控制，现风团每日出，痒，伴纳差，面黄不华，大便溏，日1次，过敏性鼻炎，舌尖红，苔薄黄腻，脉右沉弱，左可。诊断：慢性荨麻疹。辨证：风湿热蕴肤，兼卫气不足。治法：益气固表，疏风除湿清热。方药采用三九中药免煎颗粒：生黄芪10g×2包，浮萍10g×1包，蝉蜕6g×2包，防风10g×2包，黄芩10g×2包，栀子10g×2包，白鲜皮10g×2包，地肤子10g×2包，赤芍10g×2包，甘草3g×1包。10付，水冲服。贝分（西替利嗪）糖浆10ml，每日睡前服。服上方加减1个月，开始风团减少甚至一度消失，但后来风团又出，大便溏，风团常晚上出，舌尖红，苔薄白，脉弱。考虑其卫阳虚弱，同时伴有内热脾虚，改用益气温阳，清热疏风，除湿健脾。方药：生黄芪10g×2包，制附子3g×2包，桂枝6g×2包，防风10g×2包，栀子10g×2包，黄芩10g×2包，丹皮10g×2包，白鲜皮10g×2包，地肤子10g×2包，甘草3g×1包，云苓10g×2包，砂仁3g×2包。10付，水冲服。贝分（西替利嗪）糖浆减量为5ml，每晚睡前服。上方加减服用2月余，风团逐渐减少至停，鼻炎也愈，西替利嗪糖浆也逐渐停服，中药处方减少苦寒之品，增加补气健脾之药，又服1个月，治愈停药，至今已2年半未发。
此例初诊有气虚和风湿热蕴肤之征，无畏寒怕冷等阳虚之象，仅给予益气固表，疏风清热除湿之剂，有效，但好景不长。后考虑补气不应，且长期便溏、面黄不华，又患有过敏性鼻炎，当温阳固表与清热除湿疏风并举，药后病情稳步减轻，直至痊愈。回顾此例，实际初诊即应当温阳益气，但因阳虚症状体征不明显且舌尖红而未用。若是经验丰富，完全可以早日治愈，缩短疗程。
4、就事论事 治疗之大忌
通过长期的临床实践，个人体会，对于慢性荨麻疹之类的难治性疾病，千万不能就事论事，这是治疗之大忌。比如，遇到带状疱疹，你不能马上想到了龙胆泻肝汤；见到痤疮，立刻就开出了枇杷清肺饮。这是必须要纠正的。再如，遇到慢性荨麻疹患者舌苔黄腻，不能仅仅根据舌苔就清利湿热，还要细致地看舌质、舌体、诊脉、问诊、望面色、形体等，搞清楚湿热的由来和所处于的位置（在表在里），还要弄清楚湿热在发病中的地位，是主要的、次要的，是饮食所致，还是因虚内生，抑或是外感湿热之邪，明确了湿热的来源及其在病机上的地位，治法、方药就会更贴切，疗效就会更好，更持久。临床发现，在很多时候，湿热往往与阳虚相伴，乍看起来，这似乎是相反的，初学中医的还会认为这是很难理解的。实际上，对于慢性荨麻疹这类难治性疾病，湿热与阳虚共存的情况很多，二者是矛盾的，但正是这种矛盾，才客观的反映了疾病的错综复杂。就临床来看，湿热与阳虚共存有多种态势，其一，湿热与阳虚存在因果关系，即阳虚不能温化水湿，郁久化热；其二，素体阳虚，短期内过多进食辛辣肥甘之品；其三，素体湿热，医生过度使用苦寒之药伤损其阳气；其四，素体阳虚，感受外界湿热，等等。只有把这些具体的情况搞清楚了，用药才能有的放矢，取得良好疗效。不能不论青红皂白，见到湿热就清热利湿，那只能取效一时，而难以治愈疾病。
5、治疗陷入困境时 查找原因 分别对待
中医辨证治疗慢性荨麻疹多数疗效良好，但由于本病病因病机非常复杂，也时常会遇到少数十分棘手的病例。这主要是一些病程较长，多处治疗无效的患者。有的病人全国各大医院，各种西药都用过，中医也治疗过很多地方，全无效验。对于此类病人一定要非常认真仔细地望闻问切，尽管如此，也许你仍然觉得一头雾水，舌脉、饮食、睡眠、二便等均无异常，似乎是无证可辨，无法解释其风团发生的病机。我遇到一位女性患者即是如此，她治疗的心情十分迫切，不惜时间和金钱，仔细查问，没有发现明显的异常之处，冥思苦想，觉得她语声高亢，语速较快，性格外向，是可切入之处。遂开出了柴胡龙骨牡蛎汤加减，连续服用数月，顽疾竟逐渐向愈，至今已一年半未发。
有的病人治疗有效，但减轻到一定程度，则不再继续好转，停滞不前。甚至连续几个月如此，病人急，医生也难免迷茫。当此之时，一定要静下心来，仔细查看舌脉和病历，是否是辨证有些问题，用药不太贴切，还是需要再守一段方？有的病人则是因为生活方式不健康，导致治疗遇到困难，这时则需要医患充分沟通，协同治疗，最终治愈疾病。还有的是在辨证上有欠缺之处，比如存在阳虚的而未补阳，存在肝郁的而未疏肝。对于体质虚弱的患者，要经常要求和鼓励其坚持锻炼，增强体质，有益于疾病康复。
