早期卵巢癌的手术
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发布时间：2024-10-24 17:01
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时间：2024-11-06 11:57
? 严格的早期卵巢癌的定义，应该是指手术病理分期为I期的卵巢癌。早期卵巢癌应该首选手术治疗。手术的目的有三个：彻底切除肿瘤，明确诊断，准确分期。该手术现在通常称为全面的分期手术。为实现分期的准确性，手术通常选择足够大的纵切口，包括开腹后留取腹腔冲洗液或腹水并送细胞学病理检查、全面探查并对可疑部位腹膜等进行活检;还应常规行全子宫切除术、双侧附件切除术、大网膜切除术(通常沿横结肠系膜根部切除)、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结切除术。
上皮性癌还应常规切除阑尾。由于卵巢动脉直接发自腹主动脉或左肾动脉，而卵巢静脉直接回流到下腔静脉或左肾静脉，因此卵巢癌患者盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的机会相仿，也可以发生跳跃转移，术中必须切除腹主动脉旁淋巴结。美国国家癌症综合网NCCN卵巢癌诊治指南强调，腹主动脉旁淋巴结的切除最少应至肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。
需要强调的是，对于早期患者，一定要做系统性淋巴结切除术，而不是淋巴结活检。有研究报道了268例拟诊为I、II期的早期患者，系统性淋巴结切除组22发现阳性病灶，而淋巴结活检组只发现9阳性。
对于年轻、有生育要求的患者，肿瘤局限于一侧卵巢的任何分级的I期患者，可以保留生育功能，对患者生存期没有影响。除保留健侧附件和子宫外，其他手术范围必须符合全面分期手术要求，称为保留生育功能的分期手术。对保留的卵巢只要外观有任何异常，均应进行剖视，必要时需要进行活检和冰冻病理检查。
外观完全正常的卵巢不必常规剖视，原因是临床上隐匿的对侧卵巢受累的发生率仅2.5，而且剖视后会影响生育。据报道，282例保留生育功能的患者术后分娩113例，但是有33例复发，16例因瘤死亡。目前对保留生育功能后患者的复发几率和生存结局的研究很少，对诱导排卵和激素类避孕药的安全性也不清楚。建议完成生育后切除子宫和保留的卵巢。
对初次手术分期不全面的患者，应该在化疗开始前再次进行全面分期手术，称为再分期手术。患者的预后和辅助治疗的选择都要依据肿瘤分期。 根据文献报道，开腹再分期手术后分期升级率是30-36，腹腔镜再分期手术后分期升级率是11-35.7。
再分期手术的意义是利于准确判断病情，利于制定恰当的治疗方案以及改善预后。例如，一方面使那些真正早期低危组病人免除不必要的化疗,比如按照NCCN指南，IA和IB期高、中分化的早期卵巢癌可以仅进行观察，不必化疗;另一方面也能甄别已经有转移的晚期病人，达到彻底减瘤、避免治疗不足，改善预后。对于拒绝再分期手术的患者，需要补充化疗。
需要强调的是，越是早期病人，手术越是应该做大，已是公认的原则。除病人本身难以耐受手术外，以任何借口缩小手术范围或分期不全面都是不规范的治疗。如果由于技术原因，无法达到上述要求的手术范围，最好术前将患者转至有相应技术水平的医院;如果基层医生在术中意外遭遇卵巢癌，可视情况仅行活检术或附件切除术等可以胜任的手术，并在化疗开始前将病人转至上级医院进行再分期手术。
腹腔镜下早期卵巢癌的分期手术全球仅有300多例报道，与开腹手术比较生存结局的优劣尚无结论，还需要再评估，不建议作为常规术式。
