胃癌的围手术期化疗及注意事项
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发布时间：2024-10-24 09:04
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时间：2024-11-02 01:54
由于我国还没有普及胃癌的大规模筛查，多数患者在发现时就已经是局部晚期或晚期了。对于局部晚期患者，有时会直接进行手术，有时推荐先打一打化疗再考虑手术，有时还推荐术后化疗。
下面，我们围绕胃癌围手术期(术前+术中+术后)治疗及相关注意事项作一介绍。
什么是化疗?
化疗时利用化学药物直接杀死肿瘤细胞，或抑制肿瘤细胞生长，或促进肿瘤细胞向正常状态分化的一种治疗方式。它是一种“全身性”治疗手段，所谓“全身”，就是不管是肿瘤起源的原发病灶、还是转移到其他器官的病灶，或是存在于血液中、医生无法发现的微小转移灶，化疗对它们都能起治疗作用，化疗药物有很多种类，用药方法也很多。
常见的治疗胃癌的药物有：紫杉醇和多西他赛、氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表柔比星、伊立替康等。这些药物多数是静脉注射给药，部分是口服药，静脉注射药物还可以通过胸腔或腹腔注射给药。医生有时会将不同这类的药物联合在一起应用，有时也会单独应用某一种药物，这要根据患者病情和体质决定。
为何有些能手术的患者需要先打化疗?有哪些注意事项?
由于我们国家还没有普及胃癌的大规模筛查，能在胃癌发生的早期就诊断出来的病例不超过15，大多数患者在发现胃癌的时候就已经是局部晚期或晚期了。对于局部晚期胃癌的患者，有时候医生会直接给患者作手术，但有时候会推荐患者先打一打化疗，再考虑手术。为什么会这样做呢?
我们做手术的目的是要把肿瘤彻底切除干净，术前医生会通过检查来判断能否把肿瘤切除干净。如果检查的结果告诉医生能切干净，医生就会尽早给患者做手术。如果肿瘤比较大，或者与周围的器官分界不清，或者肿瘤周围有些淋巴结，这些都是导致肿瘤切不干净的因素，这时候医生可能会不直接进行手术，而是推荐先打化疗。
化疗有可能使原来不能切除的大病灶缩小到能够切除的大小，也可使病灶周围的淋巴结缩小，还能杀灭在检查中未发现的微小转移灶。这样就把原本可能切不干净的手术变成可以彻底切除干净的手术，从根本上改善患者手术后的效果。这种在手术前打的化疗叫做“新辅助化疗”。
新辅助化疗不仅能帮助提高手术的切除率，还有另一个重要作用，就是提前进行了体内药敏试验。因此打化疗之前，体内是有肿瘤病灶的根据病灶对药物的反应，可以判断这些药物在后续治疗中还会不会有用，为术后选择化疗方案预防肿瘤复发提供了帮助。
1、术前新辅助化疗真的有好处吗?
下面，向大家介绍几项国际上有名的大规模临床研究，这些研究能够告诉大家新辅助化疗的好处。
来自英国的MAGIC研究第一次证实了新辅助化疗对胃癌的好处。这项研究把503例患者随机分为两组，一组直接做手术，另一组术前和术后各接受3个周期的化疗。结果表明，接受化疗的患者中有69获得了根治性切除，5年生存率为36;而直接接受手术的根治性切除率为66，5年生存率仅为23。
由法国学者发起的FFCD 9703研究也证明了新辅助化疗的益处。共224例患者被分成两组，一组术前应用氟尿嘧啶+顺铂方案化疗2~3个周期，另一组直接手术。结果显示，化疗组比手术组的根治性切除率高近10，达到了84;5年生存率提高接近15，达到了34。
2、新辅助化疗的主要适应人群?
上述数据说明，接受新辅助化疗能给患者带来明显的益处。从2008年开始，国际上通过的胃癌治疗指南已经推荐，对于适合的患者要进行新辅助化疗。一些局部进展期的胃癌患者，由于受肿瘤的侵犯深度和淋巴结转移的影响，肿瘤很难被完全切净，通过术前采取新辅助化疗的方法，可以使这些进展期胃癌病变缩小、减少肿瘤及所属淋巴结对周围脏器的侵犯，从而达到根治性切除的目的。这些患者就是新辅助化疗的适宜人群。
3、常用的新辅助化疗方案有哪些?
新辅助化疗方案的选择应根据患者的分期、年龄、高危因素、体能状况和伴随疾病来决定。因为要争取根治性手术切除的机会，化疗方案应该在保证安全的前提下适度加强，一般不选择单药化疗，多采用两类药物联合方案。比如：紫衫类药物+氟尿嘧啶类药物、紫衫类药物+铂类药物或是铂类药物+氟尿嘧啶类药物。对于分期较晚、年轻、身体状态好的患者，可选择将三类药物联合在一起的方案，比如：紫衫类+铂类+氟尿嘧啶类药物。
4、新辅助化疗有哪些注意事项?
首先化疗时间不能太长，一般为6~9周。其次治疗效果要及时评价，以免错过最佳的手术时机。即使新辅助化疗有效，也不能不停地打下去，效果好的要及时手术。无效的患者，有可能在治疗过程中发现肿瘤进展较快，根本就没有手术机会，从而避免了进行不能根治的手术。新辅助化疗后并不能马上进行手术，如果患者一般状况允许，化疗停止3周左右进行手术为佳。
为何手术后还要化疗?
做完了手术，患者最关心的就是手术切除干净了没有?以后还会不会复发?这就要依据手术记录和术后病理报告来判断。首先，从手术记录中看手术是否为标准的D2根治术。其次，从病理报告中看肿瘤的恶性度高不高、分期是早还是晚、淋巴结有无转移、手术切缘是否干净、肿瘤有没有侵犯血管或是周围器官等等。医生是根据上面的这些信息来判断胃癌的分期和预后。所谓“预后”，就是肿瘤对生命的影响大不大，以后复发的风险高不高。
一般来说，通常前面介绍的各种方式的手术淋巴结清扫后，仍然有大约一半以上的患者最终会复发或是转移。在手术后进行的化疗被称为“辅助化疗”，最近亚洲的两项研究表明胃癌患者能够从D2根治术后的辅助化疗中取得生存获益，所以我们建议II、III期胃癌的患者在手术后接受辅助化疗。辅助化疗能够帮助清除术中看不到的残余肿瘤和微小的转移灶，可以显著减少肿瘤复发和转移的风险，是一些患者必不可少的治疗手段。
辅助化疗对患者有利的证据有哪些?
在胃癌的治疗中，辅助化疗的重要性比新辅助化疗的重要性更早被人们所认识。那么，术后辅助化疗究竟是有效还是无效呢?
让我们看一下2010年《美国医学会杂志》发表的一篇文章，这篇文章对全球17项研究中的3838例胃癌患者的辅助治疗进行了荟萃分析。结果显示胃癌根治术后接受辅助化疗可以显著延长患者的无复发生存时间和总的生存时间。
日本的ACTS-GC研究、韩国的CLASSIC以及美国的INT-0116研究是胃癌术后实施辅助化疗的关键性研究，它们都有力地证实了胃癌辅助化疗可以显著提高中晚期(II、III期)患者的生存率，下面作逐一介绍。
ACTS-GC研究是日本学者发起的一项关于替吉奥用于胃癌辅助治疗的临床研究。该研究将1059例患者随机分为两组：术后服用替吉奥辅助治疗组或单纯手术组。结果术后服用替吉奥满1年时，患者并未发生严重不良反应，5年生存率达到71.7，比未服用组提高了10;而且术后服用替吉奥组在随访5年的时间里65.4没有出现复发，比另一组患者高出了12。
韩国的CLASSIC研究将卡培他滨+奥沙利铂作为胃癌术后辅助治疗方案，这是目前唯一包括了中国患者(共有1035例患者参加)的国际多中心临床研究。患者被随机分为两组，研究中接受辅助化疗的时间为半年。结果接受辅助化疗的患者中74在术后3年时没有复发，而单纯手术组只有59没有复发。
初步分析两组的总生存率也有差异，辅助化疗3年总生存率为83，而单纯手术组胃78。这一研究证实，卡培他滨+奥沙利铂方案辅助化疗对接受手术治疗后的胃癌患者具有良好的预防复发的作用，没有患者发生严重不良反应，可作为胃癌辅助治疗的标准方案。
美国的INT-0116研究将556例胃癌患者随机分为术后同步化放疗组和单纯手术组患者。化放疗组具体治疗方案是：氟尿嘧啶+亚叶酸钙化疗1个周期，然后局部放疗5周，放疗结束后继续化疗2个周期。结果显示，术后做同步化放疗患者的生存期达到3年，比单纯手术患者多了9个月;3年生存率达到51，比仅做手术的患者提高了10，充分说明了术后辅助治疗给患者带来的益处。
