抗血小板药物治疗外周血管疾病
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发布时间：2024-10-24 17:29
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时间：2024-10-29 00:58
外周动脉疾病（Peripheral Artery Disease，PAD）患者大部分有运动能力和行走能力的受限，从而导致躯体功能和生活质量的下降。PAD是由动脉粥样硬化导致动脉狭窄或闭塞，影响到下肢的血液供应而出现症状。PAD患者经典的症状是间歇性跛行（瘸脚）：活动导致可逆的下肢肌肉不适，休息约10分钟后可恢复。这种不适表现为活动时肌肉疲乏，疼痛或痉挛，休息可缓解。症状最常出现在小腿，但也可以累积到大腿和臀部。这类患者临床上称之为，间歇性跛行（intermittent claudication）。重症下肢缺血（Critical Limb Ischemia）是外周动脉疾病的一种表现，病人具有典型的慢性缺血性静息痛，或具有缺血性皮肤病变，如：溃疡或坏疽。CLI的概念只能被应用于与慢性缺血性疾病有关的病人，即缺血症状持续超过2周的病人。
抗血小板药物在血管外科中的应用：
①抗血小板药物可有效地预防PAD患者的血栓事件的发生
不同类型的下肢缺血患者其治疗策略不尽相同。对于间歇性跛行患者，单纯阿司匹林或氯比格雷药物治疗并不能改善步行距离。但因为PAD的患者往往同时合并有心、脑血管病变，或存在相应的危险因素，如抽烟、高血脂、高血糖、高血压等。而抗血小板治疗可以有效地减低心、脑血管事件的发生，是一、二级预防的常规用药。
氯吡格雷（波立维）的应用日益广泛。作为第三代抗血小板药物，对于动脉粥样硬化病人，在预防心脑血管事件发生上，它被认更为有效。研究表明：与阿司匹林（325mg/日）相比，氯吡格雷（75mg/日）在降低心梗、卒中、心血管死亡的风险方面，略具优势（5.32％ vs 5.83％）。CURE实验证实，在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷（首剂300mg，75mg/d）长期用于非ST段抬高的急性冠脉综合症（ACS）患者病情控制的安全性和有效性。而且，两者的联用已成为冠脉支架植入术后一个月的标准治疗。最近的CREDO试验证明，长期使用氯吡格雷(1年)可有效降低经皮冠状动脉成型（PCI）术后缺血性事件的发生。
西洛他唑是一种磷酸二酯酶III的抑制剂，具有扩张血管，调节代谢和抗血小板的作用。6项随机对照临床试验的荟萃分析证明，西洛他唑和安慰剂相比，明显地改善了最大踏板运动能力，延长了间跛距离。
②抗血小板药物可有效地改善血管重建后的通畅率
尽管长期阿司匹林和氯吡格雷治疗会降低动脉粥样硬化的进展，降低所有PAD患者心、脑、外周血管事件的危险，但对于重症下肢缺血患者，目前仍没有证据表明这些药物可以提高病人的治疗结果。研究CLI人群存在一定得困难，因为相当数量的病人在纵向研究中死亡，从而导致数据的不完整，和结果的不可靠。
各种方式的血管重建术（血管旁路术、球囊扩张、支架植入术）是有效治疗下肢缺血的措施。有关阿司匹林在血管旁路术后的作用，已有多个试验证明：应用阿司匹林可以改善旁路血管的远期通畅率，降低了旁路血管的二次手术率。阿司匹林剂量－效应关系仍未完全明确，但从长期的临床试验观察来看，75～150mg/日，是相对有效而胃肠道不适反应及出血风险相对小的最佳剂量。
